AWビザ申請代行（学生ビザ） - アクティブウーマン留学センター

AWビザ申請代行（学生ビザ）　記入フォーム

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

このフォームを日本から記入していますか？※

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氏名※

姓 : 名 :

姓（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）※

名（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）※

メールアドレス※

TEL※

郵便番号※

〒－

都道府県※

市区町村・町名※

それ以降の住所※

住所（ローマ字）番地
（例：3-20-13-203　Shibuya）※

市町村（ローマ字）
（例：Shibuyaku）※

都道府県（ローマ字）
（例：Tokyo）※

出生地（都道府県）ローマ字※

出生地（市町村）ローマ字※

日本国外住所

生年月日（例：1988-06-01）※

（年－月－日）

現在18歳以上である
（18歳未満は申請不可）※

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結婚歴※

未婚既婚離婚歴あり

姓名を変更された事はありますか。またその理由について。※

証明書をご提出いただきます。

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オーストラリア入国日※

2カ国留学されますか？※

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パスポート国籍
（パスポートの表紙に記されている国名。通常はJAPAN）※

パスポートに記されているあなたの国籍(2重国籍の場合は弊社ではお引き受けできません）※

パスポート番号※

パスポート発行日※

（年－月－日）

パスポート満了日※

（年－月－日）

パスポート発行官庁
（パスポートに記載されているとおり。通常はMinistry of Foreign Affairs）※

12か月以内に、オーストラリアビザのための健康診断を受診された事はありますか。※

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過去にオーストラリアに渡航した、もしくはビザを申請したことがありますか。？※

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留学に同行されないご家族の方（ご両親、ご兄弟等）についてお一人申告いただきます。※

ご関係をお選びください※	親子兄弟養子その他
ご家族の姓（ローマ字大文字）※
ご家族の名（ローマ字大文字）※
ご家族の性別※	男女
ご家族のご住所は日本国内ですか※	はいいいえ
ご家族の生年月日を教えてください。※	（年－月－日）

必須項目に最終学歴をお選びいただき、必要事項をご記入ください。※

中卒高卒専門卒短大卒大卒大学院卒

最終学歴以外に、在学中又は卒業した学校はありますか？（国家資格に限ります）※

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過去にオーストラリアで、語学学校以外の学校へ通われた、又は資格を得た事はありますか？※

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就労状況をお選びください。※
退職の予定がある方でも、このフォームを書いている現在の状況をお書きください
※アルバイトも含みます

就労中自営無職退職学生

就労状況（就労中・自営を選んだ方）

会社名をご記入ください。※
業種をお選びください。※
会社の住所（ローマ字）番地（例：3-20-13-203　Shibuya) ※
会社の住所（ローマ字）市町村（例：Shibuyaku）※
会社の住所（ローマ字）都道府県（例：Tokyo）※
会社の郵便番号会社の郵便番号※	〒－
会社で連絡が取れる方 ※	姓（ローマ字大文字）※ : 名（ローマ字大文字）※ : 電話番号※ :
あなたの会社での役職をご記入ください。※
いつからその役職についていますか※	（年－月－日）

コース終了後はどのような業種・職業に就きたいですか？※

2年以内に受検したケンブリッジ検定、IELTS、TOEFLのうちスコアをお持ちですか。※
はいの場合、証明書をご提出ください。

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日本以外で5年以上教育を受けた事はありますか。※

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2年以内にオーストラリアでサティフィケイトⅣ以上の資格を得た事がありますか。※

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10年以内の渡航歴について教えてください。
（最新３つまで）
オーストラリア移民局へ申告する情報となります。年月日など情報は正確にご記入ください。
正確な日付が分からない場合は、出入国在留管理庁へ書類を請求してご確認いただきます。

1. 国 :
日本からの出国スタンプ日付 : （年－月－日）
日本への入国スタンプ日付 : （年－月－日）
渡航目的（例：観光） :

2. 国 :
日本からの出国スタンプ日付 : （年－月－日）
日本への入国スタンプ日付 : （年－月－日）
渡航目的（例：観光） :

3. 国 :
日本からの出国スタンプ日付 : （年－月－日）
日本への入国スタンプ日付 : （年－月－日）
渡航目的（例：観光） :

申請者、またはこの申請書に含まれる人物は、オーストラリアまたはその他の国のビザを保持していたことがある、もしくは現在保持していますか？※

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申請者またはこの申請書に含まれる人物が、オーストラリアまたはその他の国に滞在し、査証条件を遵守しなかったり、許可された滞在期間外に出国したことがありますか？※

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申請者または本申請に含まれる者は、過去に入国申請またはオーストラリアやその他の国での滞在を拒否されたり、ビザをキャンセルされたりしたことがありますか？※

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過去5年間に、3か月以上連続して他国を訪れた、または住んでいましたか？（オーストラリアを省く）※

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オーストラリア滞在中に病院や医療施設（老人ホームを含む）に既に入所する予定がありますか？※

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オーストラリアでの滞在中に医師、歯科医、看護師、または救急救命士として働く予定ですか？（MLC看護留学の方はNOでいいです）※

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オーストラリアにいる間、保育園（就学前児童および保育園を含む）で働くまたは研修する予定がありますか？※

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結核にかかったことがあるか、または結核にかかったことはありますか？ ※

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活動性の結核を持っている家族と密接に接触していましたか？ ※

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胸部X線で異常を示したことがありますか？※

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提案されたオーストラリアへの訪問中に、以下の医療費を負担したり、治療や医学的フォローアップを必要としますか？※

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•　血液障害・癌・心臓病・BまたはC型肝炎および/または肝臓病・透析を含む腎臓病・精神疾患
•　妊娠・入院または酸素療法を必要とする呼吸器疾患・その他

上記病状により、移動または介護の支援を必要としますか？※

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過去に申請した国からビザをキャンセルされたことはありますか？※

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犯罪歴はありますか？※

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過去5年間のうちに既往歴はありますか。※

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同意事項を読んで上で、同意する場合は「はい」をチェックして下さい※

はいいいえ http://active-woman.net/shiryo/visapolicy.pdf

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