AWビザ申請代行（ワーキングホリデービザ） 記入フォーム
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このフォームを日本から記入していますか？
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はい
いいえ
オーストラリアのワーキングホリデービザを申請するのは初めてですか？
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はい
いいえ
氏名
(姓)
氏名(名)
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姓 :
名 :
姓（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）
※
名（ローマ字大文字。パスポートに記載されている通り）
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メールアドレス
※
TEL
※
郵便番号
郵便番号
※
〒
－
都道府県
※
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村・町名
※
それ以降の住所
※
住所（ローマ字）番地
（例：3-20-13-203 Shibuya）
※
市町村（ローマ字）
（例：Shibuyaku）
※
都道府県（ローマ字）
（例：Tokyo）
※
出生地（都道府県）ローマ字
※
出生地（市町村）ローマ字
※
生年月日（例：1988-06-01）
※
（年－月－日）
現在18歳以上である
（18歳未満は申請不可）
※
はい
いいえ
結婚歴
※
未婚
既婚
離婚歴あり
姓名を変更された事はありますか。またその理由について。
※
証明書をご提出いただきます。
はい
いいえ
その理由について
:
結婚
その他
／
旧姓
:
オーストラリア入国予定日
※
2カ国留学されますか？
※
はい
いいえ
「はい」の方は
セブ島渡航予定日
をご記入ください。
パスポート国籍
（パスポートの表紙に記されている国名。通常はJAPAN）
※
パスポートに記されているあなたの国籍(2重国籍の場合は弊社ではお引き受けできません）
※
パスポート番号
※
パスポート発行日
※
（年－月－日）
パスポート満了日
※
（年－月－日）
パスポート発行官庁
（パスポートに記載されているとおり。通常はMinistry of Foreign Affairs）
※
必須項目に最終学歴をお選びいただき、必要事項をご記入ください。
※
中卒
高卒
専門卒
短大卒
大卒
大学院卒
中学校
高校
専門学校
年コース
短期大学
学部
学科
大学
学部
学科
大学
学部
就労状況をお選びください。
※
退職の予定がある方でも、このフォームを書いている現在の状況をお書きください
就労中
自営
無職
退職
学生
学校名と学部（コース名）
:
いつから
:
（年－月－日）
いつまで
:
（年－月－日）
就労状況（就労中・自営を選んだ方）
会社名をご記入ください。
※
業種をお選びください。
※
選択してください
農業,林業
漁業
鉱業.採石業,砂利採取業
建設業
製造業
電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業
運輸業,郵便業
卸売業・小売業
金融業,保険業
不動産業,物品賃貸業
学術研究,専門・技術サービス業
宿泊業,飲食店
生活関連サービス業，娯楽業
教育学習支援業
医療、福祉
複合サービス事業
サービス業（他に分類されないもの）
公務（他に分類されるものを除く）
分類不能の産業
会社の住所（ローマ字）番地（例：3-20-13-203 Shibuya)
※
会社の住所（ローマ字）市町村（例：Shibuyaku）
※
会社の住所（ローマ字）都道府県（例：Tokyo）
※
会社の郵便番号
会社の郵便番号
※
〒
－
会社で連絡が取れる方
※
姓（ローマ字大文字）
※
:
名（ローマ字大文字）
※
:
電話番号
※
:
あなたの会社での役職をご記入ください。
※
いつからその役職についていますか
※
（年－月－日）
最終職歴について（無職・退職を選んだ方）
いつから無職・退職されましたか
（年－月－日）
いつまで無職・退職されましたか
（年－月－日）
現在であれば現在、とお書きください。
退職した理由
例)更なるキャリアアップを求めて、海外で英語を学ぶことを希望し、準備期間として退職を希望しました。
※なんとなく、といった留学の関係のない回答は避けるようお勧めいたします。
ビザ通知をするEメールアドレス
過去にビザをキャンセルされたことはありますか？
※
はい
いいえ
犯罪歴はありますか？
※
はい
いいえ
過去5年間のうちに既往歴はありますか。
※
はい
いいえ
病名をご記入ください。
:
過去５年の間に、自身のパスポート保有国以外の国へ３か月以上滞在したことがありますか？（オーストラリアを除く）
※
はい
いいえ
渡航歴：過去5年間の間オーストラリア以外の国に3か月以上滞在歴がある場合、国・出入国年月日をそれぞれご回答ください
国
:
入国年月日
:
（年－月－日）
出国年月日
:
（年－月－日）
現地滞在中に病院もしくは介護施設に入居しますか
※
はい
いいえ
現地滞在中に介護施設等で就労、研修、就学しますか？
※
はい
いいえ
現地滞在中に老人ホームや障害者施設で就労、研修、就学しますか？
※
はい
いいえ
滞在中にチャイルドケア施設で就労もしくへ研修しますか？
※
はい
いいえ
滞在中に３か月以上、語学学校へ行きますか？
※
はい
いいえ
申請者は過去もしくは現在、結核ですか？もしくは結核患者である家族に接触しましたか？もしくはレントゲンで異常が見つかったことがありますか？
※
はい
いいえ
申請者は滞在中に以下の症状で通院や処方が必要ですか？
血液疾患、癌、心臓疾患。B型、C型肝炎、肝臓疾患、HIV、腎臓疾患、透析、精神疾患、妊娠、呼吸器疾患、その他
※
はい
いいえ
申請者は病状による移動の補助が必要ですか？
※
はい
いいえ
同意事項を読んで上で、同意する場合は「はい」をチェックして下さい
※
はい
いいえ
http://active-woman.net/shiryo/visapolicy.pdf